کیانوش جهانپور-کارشناس سلامت و رسانه:‌ اهمیت سلامت به‌گفتن یک حق اساسی بر فردی پوشیده نیست. سلامت در واقع نوعی رفاه، منفعت‌مندی و توانمندی است که به زندگی انسان قیمت می‌بخشد و به عبارتی نوعی اندوخته محسوب می‌بشود. سلامتی می‌تواند جهت منفعت‌وری و تشکیل زیاد تر و تشکیل درآمد و رفاه زیاد تر بشود. برای سالیان متمادی یکی از چالش‌های پیش‌روی نظام‌های سلامت، افزایش روزافزون هزینه‌های نگه داری و ارتقا و بازیابی سلامت است. رشد فزاینده هزینه‌های سلامت در کشورهای گوناگون جهان علتشده تا دقت به این نوشته و عوامل اثرگذار بر هزینه‌های سلامت به یک قضیه مهم برای سیاست‌گذاران مبدل بشود. حفاظت مردم در برابر هزینه‌های بیماری و فراهم عدل در دسترسی به خدمات و شراکت مالی در این هزینه‌ها از اهداف مهم نظام‌های سلامت است. این چنین است که نبوده است محافظت مالی در برابر هزینه‌های روزافزون سلامت به گفتن یک صدمه عمده در نظام‌های سلامت شناخته می‌بشود. اولین قدم در حفاظت و از بین بردن این مشکل، داشتن سیمای درستی از هزینه‌های سلامت و شناسایی دقیق اجزای هزینه‌های سلامت خانوار است تا بتوان در قدم‌های سپس، سیاست‌گذاری پیشگیرانه و روشهای مناسب برای از بین بردن آن را اتخاذ کرد.

مخارج سلامت در ایران هم در طول سال‌های قبل مستثنا نبوده و به تناوب افزایش یافته است، اگرچه در دوره‌های گوناگون، سیاست‌ها و راهبردهای مختلفی برای مدیریت این هزینه‌ها به کار گرفته شده که گسترش مراقبت‌های اولیه سلامت، گسترش پوشش بیمه همگانی و پایه، اجرای برنامه پزشک خانواده در شهرهای کوچک و روستا و عشایر و مطرح تحول سلامت از جمله آنها به شمار می‌روال.

در سال‌های بعد از پاندمی کرونا با وجود پافشاری بر تداوم آن سیاست‌ها در عمل با اجرای مطرح‌های تعدیلی چون دارویاری و حذف ارز ترجیحی و افت برخی برآوردهای سرانه، هزینه واقعی خدمات افزایش چشمگیری داشته و در ماه‌های تازه تلاش شده است با تحکیم برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در قالب برنامه ملی سلامت خانواده برای آن راهی جسته بشود.

می‌دانیم سنجش حفاظت و حمایتمالی بابت دریافت خدمات سلامت با مقدار پرداخت از جیب مردم در روبه رو دریافت خدمات سلامت اشکار می‌بشود که دو رویکرد هزینه‌های کمرشکن و هزینه‌های تبدیل فقر سلامت در ربط با آن قابل دقت است. به هر علت با وجود اتخاذ برخی راهبردها برای کنترل هزینه‌های سلامت در دو سال قبل، افزایش روزافزون هزینه‌های سلامت یک نگرانی به حساب می اید و شنیدن صدای پای مطرح تجهیزیاری و حذف ارز ترجیحی حوزه تجهیزات پزشکی این چنین افزایش لاجرم تعرفه خدمات بهداشتی و درمانی بر این نگرانی برای ماه‌ها و سال‌های آتی می‌افزاید. مروری بر قبل مشخص می کند نسبت خانوارهای روبه رو‌شده با هزینه‌های کمرشکن سلامت از ۱۲.۶ درصد در سال ۱۳۸۲ به نزدیک به ۱۱.۸ درصد در سال ۱۳۸۶ افت یافت که یقیناً تفاوت معنی‌داری نبوده است. این چنین می‌دانیم بین وجود فرد بالای ۶۵ سال و نیازمند مراقبت در خانوار و حالت اقتصادی پایین خانوار با روبه رو با این هزینه‌ها تأثیر معنی‌داری مشاهده می‌بشود که هر دو متغیر رو به تزاید است و یقیناً از عوامل اجتماعی و اقتصادی مؤثر بر سلامت اما خارج از ید اختیار نظام سلامت به شمار می‌آید.

برخی مطالعات در دهه ۸۰ حکایت از آن داشت که حداقل ۲.۴ درصد از کل خانوارها به علت پرداخت از جیب بابت خدمات سلامت به زیر خط فقر سقوط کرده‌اند. این هزینه‌ها و پرداخت از جیب مردم در سال‌های پایانی دهه ۸۰ و ابتدای دهه ۹۰ به‌اختصاصی به‌جستوجو تشدید تحریم‌ها و تحریم‌های مبادلات بانکی و افزایش نرخ تورم و متغیرهای اقتصادی روز افزایش یافت. مطابق داده‌های مرکز آمار ایران، سهم مردم در پرداخت هزینه‌های سلامت در سال ۱۳۸۹ معادل ۵۸.۲ درصد بوده که بعد از تزریق مازاد اعتبارات باقی‌مانده از هدفمندی یارانه‌ها به قسمت سلامت، به ۵۰.۵ درصد در سال ۱۳۹۲ رسید.

با اغاز مطرح تحول سلامت یکی از با اهمیت ترین اهداف، افت پرداخت از جیب خانوارها برای فراهم هزینه‌های سلامت گفتن شد و مطرح تحول سلامت با مقصد محافظت مالی مردم در روبه رو هزینه‌های سلامت در سال ۱۳۹۳ اجرا گردید. افزایش هزینه‌های سلامت در سال ۱۳۹۳ شیب کمتری نسبت به سال ۱۳۹۲ داشت و این رشد در سال‌های ۱۳۹۴ و ۱۳۹۵ نیز کمتر از سال ۱۳۹۳ بوده است. اگرچه عواملی از جمله افت نرخ تورم نیز در افت نرخ رشد هزینه‌های سلامت خانوار در آن سال‌ها مؤثر بوده اما می‌توان رویکرد مطرح تحول سلامت را نیز در کل در این مورد مؤثر دانست. اما بعد از اجرای مطرح تحول سلامت هم در برخی مناطق و استان‌های محروم سرزمین بعضا تا ۱۲.۹۹ درصد از خانوارها کماکان با هزینه‌های کمرشکن سلامت روبه رو بوده‌اند و خانوارهای روستایی زیاد تر از خانوارهای شهری با هزینه‌های کمرشکن روبه رو می‌شدند.

در سال‌های ۱۳۹۷ و ۱۳۹۸ هر خانوار شهری ایرانی به‌طور میانگین به ترتیب ۱۰.۹ و ۱۰.۵ درصد و در سال ۱۳۹۹ نیز مطابق اظهار مرکز آمار ایران، ۹.۸ درصد از کل هزینه‌های سبد هزینه‌ای را برای درمان و بهداشت هزینه کرده‌ است. در روستا‌ها نیز خانوار‌های روستایی معادل ۹.۵ درصد برای خدمات سلامت هزینه کرده‌اند و درمجموع خانوارها (مطابق آمار‌های پایگاه اطلاعات ایرانیان وزارت رفاه) نزدیک به ۱۸۹ هزار و ۷۷۹ میلیارد تومان برای بهداشت و درمان هزینه کرده‌اند که این رقم بیشتر از ۳۳ درصد بودجه عمومی سرزمین در سال ۱۳۹۹ بوده است. گزارش‌های مرکز آمار ایران این چنین مشخص می کند که سهم بهداشت و درمان از سبد هزینه خانوار شهری در سال ۱۴۰۱ نیز نزدیک به ۹.۱ درصد بوده که سپس از هزینه‌های قسمت مسکن و سوخت، هزینه‌های خوراکی و دخانی در رتبه سوم قرار دارد. پرداختی از جیب مردم از سال‌های ابتدایی مطرح تحول سلامت مجددا سیر صعودی یافته و چه بسا اینک از مرز ۶۰ درصد عبور کرده است.

ناگفته پیداست سیاست‌گذاران حوزه سلامت در راستای مدیریت بهتر هزینه‌ها هم‌زمان با فراگیری و بهبود دسترسی، کیفیت خدمات و در نهایت رفاه بیماران باید سیاست‌های مناسب را تدوین کنند و به اجرا درآورند، سوای برنامه ملی سلامت خانواده حداقل تا امروز برنامه و سیاست روشن و جامعی نه از دستگاه تقنینی و نه دستگاه‌های اجرایی سرزمین به چشم و گوش نرسیده است. مضافا این که ایران ما همانند دیگر ملل و جوامع طی سال‌ها و دهه‌های آتی با افزایش جمعیت سالمندان نیز روبه رو خواهد می بود و بر پایه تخمین انجام‌شده به شرط ثابت‌بودن دیگر متغیرها نیازمند افزایش هزینه سرانه سلامت تا سال ۲۰۵۰ میلادی به مقدار حداقل ۵, ۲ برابر است. نظر به این روال و با دقت به اهمیت و الزام مقوله سلامت و پرداخت از جیب مردم و با دقت به وجود عوامل فشارزای اقتصادی و حتی اجتماعی انذاردهنده، قوای مقننه و مجریه و نظام سلامت و سازمان‌های بیمه‌ای باید طرحی نو دراندازند و با اجرای مطرح‌های هزینه اثربخش بیمه‌ای و تخصیص بهینه و موثر منبع های و تعریف و افزایش منبع های پایدار و شناسایی هزینه‌های سرانه واقعی، پرداخت از جیب خدمات سلامت را افت دهند و از سختی روزافزون مخارج سلامت بر خانوارها بکاهند. حمایتمالی اختصاصی از گروه‌ها و خانواده‌های صدمه‌پذیر و مصرف‌کننده خدمات پرهزینه بستری و دندان‌پزشکی الزامی، وجود فرد سالمند و معلول و بیماران خاص و صعب‌العلاج و نادر و نیازمند مراقبت در خانوار و فقر، روبه رو با هزینه‌های کمرشکن سلامت را افزایش می‌دهد. این متغیرها باید در سیاست‌های محافظت مالی خانوار به‌طور اختصاصی مورد دقت قرار گیرند.